各乡镇人民政府，各产业集聚区管委会，县政府有关部门：

现将《濮阳县开展慢性病分级诊疗工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

                                                              2017年12月5日

濮阳县开展慢性病分级诊疗工作实施方案

为加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，根据《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（豫政办〔2016〕53号）、《中共濮阳市委、濮阳市人民政府关于印发<濮阳市城市公立医院综合改革实施方案>的通知》（濮发〔2016〕9号）和《濮阳市人民政府关于印发濮阳市开展慢性病分级诊疗工作指导意见的通知》（濮政〔2017〕18号）的要求，结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）目标任务

2017年11月底前开展慢性病（高血压、糖尿病）分级诊疗试点改革，2018年逐步扩大慢性病病种，到2020年在全县建立较为完善的慢性病分级诊疗制度。

（二）基本原则

坚持医疗卫生事业的公益性质；坚持以人为本、群众自愿；坚持政府主导、部门配合；坚持政策引导，推动医疗、医保、医药“三医联动”。

二、工作任务

（一）明确各级医疗卫生机构的功能定位和任务

1.基层医疗卫生机构：主要负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和诊疗规范制定个体化、规范化的治疗方案，建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

2.二级医院：主要负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南和诊疗规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训，对医疗质量和医疗效果进行评估。根据自身诊疗能力开展急症和重症患者的救治。

（二）明确分级诊疗转诊流程和办理程序

1.分级诊疗转诊流程

非急危重症的慢性病患者实行医生指导下的层级上转，上转遵循“基层医疗卫生机构→二级及以上医院”转诊程序。病人自行越级就诊的，不予出具转诊单。

下转按病情稳定与康复需要进行转诊，稳定的康复病人可直接转诊到基层医疗卫生机构。双向转诊时，应征得患者同意，转诊应按照分级就近转诊的原则，落实双向转诊制度，履行转诊手续。

2.转诊办理程序

（1）上转办理程序

门诊：慢性病患者需持医保卡和身份证（健康卡）到基层医疗卫生机构就诊，经治医生初步诊断为慢性病，根据病情需要转诊的，由基层医疗卫生机构转诊办与二级及以上医疗机构转诊办联系或由经治医生与二级及以上医疗机构专科医师直接联系，并填写《双向转诊单（上转）》（见附件１）后转往上级医院。

住院：在基层医疗卫生机构住院的慢性病患者因病情需要转诊的，由基层医疗卫生机构转诊办与二级及以上医疗机构转诊办联系或由经治医生与二级及以上医疗机构专科医师直接联系，并填写《双向转诊单（上转）》后转往上级医院。急危重症病人可直接到二级及以上医疗机构就诊。

（2）下转办理程序

门诊：慢性病患者在二级及以上医疗机构门诊诊治的，接诊医师在明确诊断的情况下，根据病情符合转诊条件的应制定个体化治疗方案，按患者所在区域与基层医疗卫生机构转诊办或共管的基层医生联系，并填写《双向转诊单（下转）》（见附件２）后下转至基层医疗卫生机构诊治。

住院：在二级及以上医疗机构住院的慢性病患者经救治后病情稳定，符合转诊条件的，应转基层医疗卫生机构进行治疗和康复。由二级及以上医疗机构转诊办与基层医疗卫生机构转诊办联系或经治医师与基层医生直接联系，并填写《双向转诊单（下转）》后转往基层医疗卫生机构。

（三）实行家庭医生签约团队服务模式

家庭医生签约团队包括二级及以上医院的专科医师、基层医疗卫生机构的全科医师（或具备相应资质的医师）,以及公卫医师等。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；公卫医师侧重于健康教育和患者行为干预。全科医师代表服务团队与患者签约，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

（四）建立分级诊疗服务信息平台

加快人口健康信息化建设进度，搭建二级医院和基层医疗卫生机构间上下联通的信息平台，打通双向转诊信息通道，建立慢性病患者分级诊疗电子健康档案。双向转诊平台建设完成后，上下转诊均需通过平台完成。

三、保障措施

（一）财政方面

完善对公立医院和基层医疗卫生机构的财政补助政策，强化财政补助与开展分级诊疗工作绩效考核结果相挂钩的关系，统筹使用财政补助资金。

（二）价格方面

稳妥推进医疗服务价格改革，进一步拉开不同等级医疗卫生机构的医疗服务价格梯度，有效引导患者基层首诊和优质医疗卫生资源下沉。

（三）医保方面

发挥基本医保对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。明确基本医保参保对象实行基层首诊的相关规定，促进患者有序就医。将开展分级诊疗工作的基层医疗卫生机构纳入医保慢性病门诊就医定点。实施差异化的医保报销比例和起付线政策，适当提高基层医疗卫生机构的医保支付比例。对按规定上转的参保人员，上转后只负担下级医疗卫生机构起付标准；按规定下转的参保人员不再负担转入医疗卫生机构的起付标准。逐步减少分级诊疗试点病种未按分级诊疗标准转诊的住院费用报销比例。探索日间手术、远程医疗等医保报销政策和高血压、糖尿病等慢性病限额管理办法。

（四）医疗方面

1.成立专门办事机构。各级医疗卫生机构设立双向转诊办公室（简称“转诊办”），专职负责协调双向转诊、检查化验、住院预约等工作。转诊办设立值班电话，实行24小时连续服务。

2.逐级签订双向转诊协议。基层医疗卫生机构根据自身情况和地理位置与2所以上的二级以上医院逐级签订《双向转诊协议书》（见附件３），明确转诊流程、技术支持、双方责任义务，建立、畅通双向转诊绿色通道。在患者知情同意的前提下，优先在签订协议的医院之间转诊。

3.落实首诊负责制和转诊办理责任制。基层医疗卫生机构要实行首诊负责制，经治医生初步诊断为慢性病，按病情需要转诊的，方可转至二级及以上医疗机构治疗，要认真填写《双向转诊单》并做好转诊登记。患者需要转诊的，首诊医疗机构应尊重患者的知情权和选择权，客观介绍可转往的医院及其专科情况，由患者自主选择是否转诊及转往的医院，并在病历的医患沟通内容中体现。转诊医院应向上（下）级医院提供必要的病案资料（包括下转时的接续治疗方案），并做好病情、病案交接。

4.加强上下联动。二级医院定期对对口帮扶和有转诊协议医疗卫生机构进行巡诊，指导疑难病诊治、医疗技术开展、学科建设和教育培训等工作。二级医院要建立专科医师“定期、定点、定人”到基层医疗卫生机构服务制度，重点带教基层全科医师，提高其诊疗服务能力和水平。加强交流沟通，使基层医疗卫生机构熟悉二级医院的基本情况、专家特长、检查项目、服务价格等，使二级医院了解基层医疗卫生机构医疗水平和诊治能力。二级医院医务人员对转诊至基层医疗卫生机构进行接续治疗或康复的患者应予以追踪和指导，基层医疗卫生机构医务人员可了解转院患者诊治情况或参与二级医院的查房。

四、工作要求

（一）加强领导，务求实效。各相关部门要把推进慢性病分级诊疗工作作为深化医改的重要任务，建立工作台账，明确时间节点，严格按照改革任务要求，抓紧研究制定和调整相关政策措施，确保改革顺利启动，收到实效。

（二）加强指导，严格考核。县卫生计生委要加强对医务人员开展高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗服务技术方案的培训，指导相关医疗卫生机构落实分级诊疗工作措施，按进度完成各项工作任务。要将分级诊疗工作任务纳入医疗卫生机构年度考核目标，并将考核结果作为医疗卫生机构年度考核的重要依据。

(三）加强宣传，营造氛围。县卫生计生委要加大对分级诊疗改革成效、典型经验的宣传推广，围绕医院、基层医疗卫生机构和患者三大主体，积极做好分级诊疗改革政策解读，正确引导舆论导向，妥善回应社会关切，为分级诊疗工作创造良好的舆论氛围和社会环境。

附件：1.双向转诊单（上转）

     2.双向转诊单（下转）

     3.双向转诊协议书（参考样本）

濮县政文254号1、2、3.docx